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微创小讲堂 骨哥手术讲堂:直接上方入路微创全髋置换削减肌肉损害

来源:[db:出处] 2018年11月14日 02:05   作者:fashion 微创小课堂 损伤 肌腱

自从 1996 年 Sculco 等初次报导了后外侧入路小切断全髋关节置换(THA)术式后,多种新式微创改进术式也如漫山遍野般地被报导出来。现在,微创理念已广泛传递并逐步被临床医师接收。但现在究竟是选用微创仍是传统术式,仍旧没有清晰的定论。

微创手术的优势在于创伤小、出血少、痛苦较轻、术后恢复较快;但其缺陷在于手术视界受限,易发生医源性神经血管损害、假体方位不良、并添加再次修正手术的危险等。

内行微创全髋关节置换术(MIS - THA)时,术后肌肉力气下降是影响恢复的重要原因,而手术入路又是影响肌肉力气的重要因素。例如前外侧入路和直接前方入路或许损害外展肌群,导致摇晃步态(Trendelenburg limp)。

为了探寻对肌肉损害最小的微创入路,来自美国梅奥诊所的 Amanatullah 博士等经过尸身标本,比较了直接前方入路(DA)和直接上方入路(DS)两种 MIS-THA 方法对肌肉、肌腱的损害状况。研讨成果标明,DS 入路对肌肉、肌腱的损害程度小于 DA 入路,或许成为 MIS-THA 的优选术式。

试验设计

该研讨以 8 具新鲜冷冻尸身做标本,其 8 对共 16 侧髋关节均无髋部外科手术史。随机挑选一具尸身中的一侧髋关节经 DA 入路进行 MIS-THA,另一侧则经 DS 入路行 MIS-THA。一切手术均由经验丰富的临床医师进行。由未参加操作的骨科医师评价终究的肌肉和肌腱损害程度。

评价的解剖结构包含:臀大肌、臀中肌及其肌腱、臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌、股四头肌、上孖肌、梨状肌、下孖肌、闭孔内肌和闭孔外肌(图 1)。肌肉的评价目标为:肉眼可见的肌肉撕裂和软化。


图 1 各肌肉解剖示意图

试验成果

1. 肌肉损害:DA 和 DS 两种入路对臀中肌外表损害的规模无统计学差异。但关于臀小肌而言,DA 入路形成的外表损害百分比显着高于 DS 入路。两种入路对股四头肌的损害无显着差异。DA 入路对阔筋膜张肌和股直肌的外表损害百分比大于 DS 入路。

2. 肌腱损害:两种入路均未导致显着损害。

3. 肌腱横切:DA 组臀小肌肌腱横切长度显着高于 DS 组,其损害份额也显着高于 DS 组。两组间梨状肌和闭孔内肌的肌腱横切损害无显着差异。手术示意图如图 2,图 3 为传统的外侧入路,图 4 为传统后入路手术示意图。


图 2 1a. DA 术式中因股骨固定的需求,对臀小肌肌腱的彻底横切;1b. 臀小肌的部分横切显现了其肌腱和肌腹的损害规模。GT. 大转子;* 臀小肌。


图 3  传统直接外侧入路手术示意图,右图在恰当牵引下可见髋臼


图 4  在传统 THA 后入路中暴露出短外旋肌

定论与临床意义

既往许多研讨标明,传统 THA 与 MIS-THA 比较,在手术时长、痛苦操控、输血率、失血量、住院时长、步态等方面均无显着差异。Repantis 等的一项对传统入路的 THA 和微创的 THA 临床研讨标明,两者除了痛苦有显着减轻外,在出血量、行走耐量、术后恢复等方面均无显着差异。

Goosen  等针对两者的一项 RCT 研讨显现:微创入路后 HHS 评分均匀分数添加(提示恢复较好),但手术时刻长,且围术期并发症显着增多。近年来也有许多研讨探讨了微创手术的入路方法形成的肌肉损害和术后的恢复时刻,但这些问题还未得到彻底解决。本研讨也正是根据这种问题而进行的。

本研讨发现 DS 入路对肌肉组织的损害程度显着小于 DA 入路,表现为对臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌、股直肌形成的损害显着减小。这些损害是由 DA 入路自身决议的,而且术后难以再次修正。考虑到本研讨为尸身标本的研讨,尚需求临床研讨来深入探讨这一成果的临床意义。

参考文献

1. THE BONE & JOINT JOURNAL, 2016, (8): 1036-1042

2. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, (1): 121-124

3. Clin Orthop Relat Res., 2011, (1): 200-208

4. J can chir, 2015, (2): 128-139

5. Frank, H, Netter. ATLAS OF HUMAN ANATOMY[M]. United States of America:Saunders, 2014. 468-492

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